Volver a jugar no es volver a rendir
Por Pablo Dip - Método PD
La pregunta que más me hacen después de una lesión grave es siempre la misma: ¿cuándo puedo volver a jugar? Y es una pregunta que está mal formulada, aunque sea la más natural del mundo.
Está mal formulada porque "volver a jugar" no es un momento. Es un proceso con etapas, cada una con su propio criterio para avanzar y cada una con un responsable distinto. Y porque la respuesta que busca es una fecha, cuando la fecha es justamente lo que menos información aporta.
Este artículo es sobre eso: sobre cómo se ordena ese proceso, qué dice la evidencia sobre los plazos, y dónde empieza y termina el rol de cada uno. Incluido el mío.
En resumen: el calendario no autoriza a nadie. Lo hacen los criterios, y cada etapa del proceso tiene un responsable distinto.
Tres etapas, no una
El consenso internacional de referencia sobre vuelta al deporte tras lesión de ligamento cruzado anterior, elaborado por un grupo multidisciplinar de expertos, define el proceso como un continuo de tres etapas: vuelta a la participación, vuelta al deporte y vuelta al rendimiento.
Traducido: volver a entrenar con el grupo no es volver a jugar. Volver a jugar no es volver a rendir como antes. Son tres cosas distintas y cada una llega en un momento distinto.
El mismo consenso dice algo que conviene subrayar porque va contra la intuición de todo el mundo: la decisión basada puramente en el tiempo debe abandonarse. El calendario no es un criterio.
Qué dicen los números sobre el tiempo
El estudio de Grindem y colaboradores, dentro de la cohorte Delaware-Oslo, siguió durante dos años a pacientes operados de ligamento cruzado anterior que practicaban deportes de pivote. Encontró tres cosas. La primera: volver a esos deportes multiplicó por más de cuatro la tasa de recaída. La segunda: la tasa de recaída se redujo un 51% por cada mes que se retrasó la vuelta hasta los nueve meses posteriores a la cirugía, y a partir de ahí no se observó reducción adicional del riesgo. La tercera, y la más importante: se volvió a lesionar el 38,2% de quienes no superaron los criterios de alta, frente al 5,6% de quienes sí los superaron.
En paralelo, el trabajo de Kyritsis y colaboradores en Aspetar siguió a 158 futbolistas profesionales operados. Los que volvieron sin cumplir los seis criterios de alta tuvieron cuatro veces más riesgo de romper el injerto. Además, el déficit en la relación entre isquiotibiales y cuádriceps se asoció a mayor riesgo de rotura.
Y el matiz que ordena todo: investigación posterior sugiere que, en atletas que completaron la rehabilitación y superaron todos los tests de alta, volver antes o después de los nueve meses no cambió el riesgo de nueva lesión.
Entonces, ¿qué manda? Los criterios mandan sobre el calendario. El tiempo importa porque el tejido necesita tiempo para curar, pero cumplir nueve meses sin pasar los tests no protege a nadie. Y pasar los tests sin haber dado tiempo al injerto tampoco.
El problema de confundir un número con un criterio
Acá hay algo que veo seguido y que conviene explicar bien, porque es la diferencia entre evaluar y aparentar que se evalúa.
Una revisión que analizó 209 estudios sobre criterios de vuelta al deporte encontró que las medidas de tiempo y de deficiencia dominaban esos criterios, pese a que el deporte es una actividad compleja, física y biopsicosocial. Dicho de otro modo: se mide lo que es fácil de medir, no lo que determina el rendimiento en la cancha.
El ejemplo más claro son los tests de salto. Una revisión sistemática dirigida por Kotsifaki, también en Aspetar, concluyó que medir solo la distancia del salto, incluso usando la pierna sana como referencia, es insuficiente para evaluar la función de la rodilla después de una reconstrucción. Y encontró algo todavía más incómodo: alcanzar más del 90% de simetría en distancia suele acompañarse de movimientos compensatorios en la cadera, el tobillo o la propia rodilla.
Es decir: un jugador puede pasar el test y seguir moviéndose mal. El número dice que está simétrico. El cuerpo está resolviendo el salto de otra manera.
Lo mismo pasa con la fuerza medida en una máquina. Mover determinados kilos en una prensa es información útil, pero es una parte de un criterio, no el criterio. Los seis criterios de Kyritsis, por ejemplo, no son seis mediciones de fuerza: incluyen salto simple, triple, cruzado y un test de carrera. Y ni siquiera eso agota la cuestión.
Lo que la máquina no puede medir
Acá está, para mí, el punto central.
Se ha propuesto que la lesión de ligamento cruzado anterior es también una lesión neurofisiológica, con déficits neurocognitivos que persisten después de la reconstrucción. Y la investigación reciente lo sostiene: cuando se agregan demandas cognitivas a los tests de salto, la diferencia entre piernas aumenta bajo mayor carga cognitiva. Otro trabajo del mismo año concluye que persiste una dependencia neurocognitiva tras la cirugía y que hacen falta más desafíos de doble tarea en el entrenamiento.
Traducido a la cancha: un jugador puede estar perfecto saltando cuando sabe que va a saltar, y descomponerse cuando el salto aparece sin aviso, con un rival encima y una pelota que atender.
Y el fútbol es exactamente eso. Correr, frenar, saltar, caer, reaccionar ante un estímulo que no controlás y manejar un elemento externo todo el tiempo. Un gimnasio con máquinas de última generación no reproduce nada de eso, por buenas que sean las máquinas.
El operado primero es persona y después deportista. En la primera fase el trabajo con máquinas y aparatos es correcto y necesario: hay que recuperar fuerza en una pierna que perdió mucho, y hay que hacerlo de forma controlada. Pero después hay que reconstruir el control del propio cuerpo con estímulos que se parezcan al juego. Si ese puente no se construye, el jugador vuelve al campo con una pierna fuerte y un sistema que todavía no sabe usarla bajo caos.
Las tres preguntas, y quién responde cada una
Antes de que alguien vuelva a competir hay tres preguntas distintas sobre la mesa.
¿Está curado el tejido? Esto lo responde el médico. Es una pregunta clínica y biológica, y no la responde nadie más. Ni el preparador físico, ni el entrenador, ni el jugador.
¿Tiene la capacidad física y el control para soportar las demandas de su deporte? Acá entramos el kinesiólogo o fisioterapeuta y yo, cada uno en su parte, y la frontera entre los dos depende del equipo y del momento del proceso.
¿Está listo en la cabeza? Esta es la que más se ignora, y es medible. La escala ACL-RSI, desarrollada por Webster y Feller, evalúa preparación psicológica en tres dimensiones: emociones, confianza y valoración del riesgo. Entre quienes no vuelven a su nivel previo, el miedo a volver a lesionarse es la razón más citada. No es un detalle blando: es un predictor.
Sobre quién toma la decisión final, el modelo de decisión compartida que se usa hoy en deporte de élite reparte los papeles con bastante claridad. El profesional sanitario es quien evalúa el estado de salud y aporta información objetiva sobre riesgos y opciones. El entrenador evalúa la capacidad actual del jugador para rendir a un estándar determinado, a partir de lo que conoce de él, del entrenamiento que se perdió y de su progresión funcional. Y el jugador, junto con el entrenador, decide.
Mi parte
Lo digo sin vueltas: yo no diagnostico y no decido altas médicas. Cuando aparece dolor, derivo. Cuando hay una cirugía de por medio, el alta la firma quien corresponde.
Lo que sí hago, y es bastante:
Reconstruir fuerza en la pierna operada y mantener la que no se operó, porque después de una cirugía así se pierde mucho en toda esa pierna y en todos sus aspectos.
Trabajar el control del cuerpo: aterrizar, saltar y caer, primero sobre dos piernas y después sobre una.
Recuperar la zona lumbopélvica, incluido el suelo pélvico. Es la parte que más se descuida, y condiciona tanto a la cadera como a la prevención del dolor de ingle.
Construir estabilidad desde abajo. El sóleo, por ejemplo, es clave para la estabilidad del complejo tobillo-pie, y esa base condiciona todo lo que pasa más arriba. Lo desarrollé en el artículo sobre movilidad de tobillo y pie.
Y sobre todo, preparar la transición al campo. En la literatura de fútbol de élite esto tiene nombre y estructura. Buckthorpe propone cuatro pilares para la rehabilitación de campo: restaurar la calidad del movimiento, la condición física, las habilidades específicas del deporte y el desarrollo progresivo de la carga crónica de entrenamiento. Y Taberner desarrolló el llamado control-chaos continuum, hoy el marco más usado en fútbol profesional para esa fase: una progresión que va desde el alto control hasta el alto caos, sostenida por el acondicionamiento específico del deporte y por la idea de devolver al jugador a las cargas de carrera que tenía antes de lesionarse.
Esa es mi zona. Ni antes ni después.
Un caso
Te cuento uno, sin nombres, porque tiene las dos caras.
Un jugador con el que trabajaba se lesionó el ligamento cruzado anterior y nadie supo hasta qué punto. Volvió a su club y siguió entrenando con molestias. Hizo un mes de trabajo de fortalecimiento, no conmigo, y siguió entrenando con dolor hasta que después de un partido ya no lo aguantó. Recién ahí le hicieron una resonancia: el ligamento pendía de un hilo y podía cortarse en cualquier momento. Lo operaron en Barcelona, con uno de los cirujanos de referencia en Europa.
Primera lección, y es la más importante de todo el artículo: se entrenó un mes sobre una estructura que estaba a punto de romperse, porque el dolor se interpretó como una molestia y no se investigó. Entrenar sobre un dolor que nadie estudió es la forma más rápida de convertir un problema en una cirugía.
Entré a trabajar con él un mes después de la operación, en la fase de reeducación de la fuerza en la pierna operada y mantenimiento de la otra. Trabajábamos en conjunto con el jefe de fisioterapeutas de la clínica, cada uno en lo suyo, hablando seguido. Y funcionaba: el jugador recuperaba fuerza y movilidad de a poco, con criterio y sin saltear pasos.
Entonces cambió el contexto. Estaba a préstamo, el club donde jugaba tenía otros lesionados propios a los que atender primero, y el club dueño de su ficha decidió interrumpir el préstamo y llevárselo para que terminara la recuperación allá. Nos pidieron un informe al jefe de fisioterapeutas y a mí sobre todo lo que el jugador venía haciendo.
El día que empezaron a trabajar, arrancaron prácticamente de cero.
Segunda lección: el costo mayor de ese reinicio no fue físico, fue psicológico. Para el jugador fue un retroceso y un golpe anímico. Y ya vimos que la confianza y el miedo no son adornos: son predictores de si alguien vuelve y de cómo vuelve.
A partir de ahí adoptaron un protocolo cuyo criterio central era que, hasta no mover determinada cantidad de kilos en la prensa, el jugador no salía al campo. Cuando finalmente lo sacaron, no se había trabajado el aterrizaje.
Tercera lección, y acá es donde conectan todos los datos de más arriba: un número en una máquina es información, no es un criterio de alta. Y salir a correr sin haber trabajado la recepción del propio peso es saltearse una etapa del continuo. No cuestiono a nadie en particular, porque no sé qué información manejaban ni bajo qué presiones trabajaban. Cuestiono el criterio.
El jugador terminó cansándose de entrenar sobre el dolor y pidió que le cambiaran la forma de trabajar. Pasamos a dobles turnos y nos enfocamos en lo que le faltaba: aterrizar, saltar y caer sobre una pierna, fuerza submáxima de miembros inferiores y superiores, y trabajo de sóleo para ganar estabilidad en el complejo tobillo-pie.
La otra mitad: defender tu terreno
Hasta acá conté cómo evito meterme donde no me incumbe. Falta la otra mitad, que se dice mucho menos: sostener lo que sí te corresponde.
En ese mismo proceso tuve una conversación con un fisioterapeuta sobre la importancia de un ejercicio concreto: el Copenhagen Adduction, desarrollado por Thorborg. Mi postura era que no aportaba solo a la rodilla. Es de los mejores ejercicios preventivos para el dolor de ingle relacionado con aductores, lo que todos conocemos como pubalgia, y en ese momento necesitábamos volver a trabajar también sobre el suelo pélvico.
Con un detalle que era lo que hacía apropiada la propuesta en esa etapa: el jugador estaba en fase 2, así que la versión era en palanca corta.
Esa precisión es la diferencia entre conocer un ejercicio y saber dosificarlo. Y fue lo que sostuvo el argumento.
El fisioterapeuta lo aceptó y confió en mí.
Eso es lo que debería pasar siempre: cada uno aporta desde su lugar, con fundamento, y el otro escucha. No se trata de quedarse callado por respeto jerárquico ni de invadir el terreno ajeno por entusiasmo. Se trata de saber exactamente qué podés defender y por qué.
Si estás en esta situación
Si estás volviendo de una lesión grave, o acompañás a alguien que lo está, estas son las preguntas que vale la pena hacerle a tu equipo de salud:
¿En qué etapa del proceso estoy, y qué tengo que cumplir para pasar a la siguiente?
¿Qué criterios concretos se van a usar para autorizarme, además del tiempo?
¿Esos criterios incluyen cómo me muevo, o solo cuánto levanto?
¿En qué momento empieza el trabajo de campo y qué tiene que pasar antes?
Si alguna de esas preguntas no tiene respuesta clara, no es un problema tuyo. Es información que te falta, y tenés derecho a pedirla.
