Tornare a giocare non è tornare a rendere

By Pablo Dip - Método PD

La domanda che mi fanno più spesso dopo un infortunio grave è sempre la stessa: quando posso tornare a giocare? Ed è una domanda posta male, per quanto sia la più naturale del mondo.

È posta male perché "tornare a giocare" non è un momento. È un processo con delle tappe, ognuna con i suoi criteri per avanzare e ognuna con un responsabile diverso. E perché la risposta che cerca è una data, quando la data è proprio ciò che informa di meno.

Questo articolo parla di questo: di come si organizza quel processo, di cosa dice la ricerca sui tempi, e di dove inizia e dove finisce il ruolo di ciascuno. Il mio compreso.

In sintesi: il calendario non dà l'idoneità a nessuno. La danno i criteri, e ogni tappa del processo ha un responsabile diverso.

Tre tappe, non una

Il consenso internazionale di riferimento sul ritorno allo sport dopo un infortunio al legamento crociato anteriore, elaborato da un gruppo multidisciplinare di esperti, definisce il processo come un continuum di tre tappe: ritorno alla partecipazione, ritorno allo sport e ritorno al rendimento.

Tradotto: tornare ad allenarsi con il gruppo non è tornare a giocare. Tornare a giocare non è tornare a rendere come prima. Sono tre cose diverse e ognuna arriva in un momento diverso.

Lo stesso consenso dice una cosa che vale la pena sottolineare, perché va contro l'intuizione di tutti: la decisione basata unicamente sul tempo va abbandonata. Il calendario non è un criterio.

Cosa dicono i numeri sul tempo

Lo studio di Grindem e colleghi, all'interno della coorte Delaware-Oslo, ha seguito per due anni pazienti operati al legamento crociato anteriore che praticavano sport con cambi di direzione. Ha trovato tre cose. La prima: tornare a quegli sport ha moltiplicato per più di quattro il tasso di recidiva. La seconda: il tasso di recidiva si è ridotto del 51% per ogni mese in cui il ritorno è stato posticipato fino ai nove mesi dall'intervento, e da lì in poi non si è osservata un'ulteriore riduzione del rischio. La terza, e la più importante: si è infortunato di nuovo il 38,2% di chi non ha superato i criteri di dimissione, contro il 5,6% di chi li ha superati.

Parallelamente, il lavoro di Kyritsis e colleghi ad Aspetar ha seguito 158 calciatori professionisti operati. Chi è tornato senza soddisfare i sei criteri di dimissione ha avuto quattro volte più rischiodi rompere l'innesto. Inoltre, il deficit nel rapporto tra ischiocrurali e quadricipite si è associato a un rischio maggiore di rottura.

E la sfumatura che mette ordine: ricerche successive suggeriscono che, negli atleti che hanno completato la riabilitazione e superato tutti i test di dimissione, tornare prima o dopo i nove mesi non ha cambiato il rischio di un nuovo infortunio.

Quindi, cosa comanda? I criteri comandano sul calendario. Il tempo conta perché il tessuto ha bisogno di tempo per guarire, ma arrivare a nove mesi senza superare i test non protegge nessuno. E superare i test senza aver dato tempo all'innesto nemmeno.

Il problema di confondere un numero con un criterio

Qui c'è una cosa che vedo spesso e che conviene spiegare bene, perché è la differenza tra valutare e sembrare di valutare.

Una revisione che ha analizzato 209 studi sui criteri di ritorno allo sport ha rilevato che le misure di tempo e di deficit dominavano quei criteri, nonostante lo sport sia un'attività complessa, fisica e biopsicosociale. In altre parole: si misura ciò che è facile da misurare, non ciò che determina il rendimento in campo.

L'esempio più chiaro sono i test di salto. Una revisione sistematica guidata da Kotsifaki, sempre ad Aspetar, ha concluso che misurare solo la distanza del salto, anche usando la gamba sana come riferimento, è insufficiente per valutare la funzione del ginocchio dopo una ricostruzione. E ha trovato qualcosa di ancora più scomodo: raggiungere oltre il 90% di simmetria nella distanza si accompagna di solito a movimenti compensatori all'anca, alla caviglia o al ginocchio stesso.

Vale a dire: un giocatore può superare il test e continuare a muoversi male. Il numero dice che è simmetrico. Il corpo sta risolvendo il salto in un altro modo.

Lo stesso vale per la forza misurata su una macchina. Spostare un determinato carico alla leg press è un'informazione utile, ma è una parte di un criterio, non il criterio. I sei criteri di Kyritsis, per esempio, non sono sei misurazioni di forza: comprendono salto singolo, triplo, incrociato e un test di corsa. E nemmeno questo esaurisce la questione.

Quello che la macchina non può misurare

Qui sta, per me, il punto centrale.

È stato proposto che l'infortunio al legamento crociato anteriore sia anche un infortunio neurofisiologico, con deficit neurocognitivi che persistono dopo la ricostruzione. E la ricerca recente lo conferma: quando si aggiungono richieste cognitive ai test di salto, la differenza tra le gambe aumenta sotto un carico cognitivo maggiore. Un altro lavoro dello stesso anno conclude che persiste una dipendenza neurocognitiva dopo l'intervento e che servono più sfide di doppio compito nell'allenamento.

Tradotto in campo: un giocatore può essere perfetto nel salto quando sa che sta per saltare, e andare in difficoltà quando il salto arriva senza preavviso, con un avversario addosso e un pallone da gestire.

E il calcio è esattamente questo. Correre, frenare, saltare, atterrare, reagire a uno stimolo che non controlli e gestire un elemento esterno per tutto il tempo. Una palestra con macchine di ultima generazione non riproduce niente di tutto ciò, per quanto buone siano le macchine.

Chi è stato operato è prima di tutto una persona e poi uno sportivo. Nella prima fase il lavoro con macchine e attrezzi è corretto e necessario: bisogna recuperare forza in una gamba che ne ha persa molta, e bisogna farlo in modo controllato. Ma dopo bisogna ricostruire il controllo del proprio corpo con stimoli che assomiglino al gioco. Se quel ponte non viene costruito, il giocatore torna in campo con una gamba forte e un sistema che non sa ancora usarla nel caos.

Le tre domande, e chi risponde a ciascuna

Prima che qualcuno torni a competere ci sono tre domande distinte sul tavolo.

Il tessuto è guarito? A questa risponde il medico. È una domanda clinica e biologica, e non risponde nessun altro. Né il preparatore fisico, né l'allenatore, né il giocatore.

Ha la capacità fisica e il controllo per sostenere le richieste del suo sport? Qui entriamo il fisioterapista e io, ognuno per la sua parte, e il confine tra i due dipende dallo staff e dal momento del processo.

È pronto di testa? Questa è quella che si ignora di più, ed è misurabile. La scala ACL-RSI, sviluppata da Webster e Feller, valuta la preparazione psicologica su tre dimensioni: emozioni, fiducia e percezione del rischio. Tra chi non torna al livello precedente, la paura di infortunarsi di nuovo è la ragione più citata. Non è un dettaglio secondario: è un predittore.

Su chi prende la decisione finale, il modello di decisione condivisa usato oggi nello sport d'élite distribuisce i ruoli con buona chiarezza. Il professionista sanitario è colui che valuta lo stato di salute e fornisce informazioni oggettive su rischi e opzioni. L'allenatore valuta la capacità attuale del giocatore di rendere a un determinato standard, a partire da quello che conosce di lui, dagli allenamenti che ha perso e dalla sua progressione funzionale. E il giocatore, insieme all'allenatore, decide.

La mia parte

Lo dico senza giri di parole: io non faccio diagnosi e non decido le idoneità mediche. Quando compare dolore, invio ad altri. Quando c'è di mezzo un intervento, l'idoneità la firma chi di dovere.

Quello che faccio, invece, ed è parecchio:

Ricostruire la forza nella gamba operata e mantenere quella non operata, perché dopo un intervento del genere si perde molto in tutta quella gamba e in tutti i suoi aspetti.

Lavorare sul controllo del corpo: atterrare, saltare e assorbire la caduta, prima su due gambe e poi su una.

Recuperare la zona lombopelvica, pavimento pelvico compreso. È la parte che si trascura di più, e condiziona sia l'anca sia la prevenzione del dolore inguinale.

Costruire stabilità dal basso. Il soleo, per esempio, è fondamentale per la stabilità del complesso caviglia-piede, e quella base condiziona tutto quello che succede più in alto. L'ho approfondito nell'articolo sulla mobilità di caviglia e piede.

E soprattutto, preparare la transizione al campo. Nella letteratura del calcio d'élite questo ha un nome e una struttura. Buckthorpe propone quattro pilastri per la riabilitazione sul campo: ripristinare la qualità del movimento, la condizione fisica, le abilità specifiche dello sport e lo sviluppo progressivo del carico cronico di allenamento. E Taberner ha sviluppato il cosiddetto control-chaos continuum, oggi il modello più usato nel calcio professionistico per quella fase: una progressione che va dall'alto controllo all'alto caos, sostenuta dal condizionamento specifico dello sport e dall'idea di riportare il giocatore ai carichi di corsa che aveva prima di infortunarsi.

Questa è la mia zona. Né prima né dopo.

Un caso

Te ne racconto uno, senza nomi, perché ha entrambe le facce.

Un giocatore con cui lavoravo si è infortunato al legamento crociato anteriore e nessuno ha capito fino a che punto. È tornato al suo club e ha continuato ad allenarsi con fastidi. Ha fatto un mese di lavoro di rinforzo, non con me, e ha continuato ad allenarsi con dolore finché, dopo una partita, non ce l'ha fatta più. Solo allora gli hanno fatto una risonanza: il legamento era appeso a un filo e poteva cedere da un momento all'altro. L'hanno operato a Barcellona, da uno dei chirurghi di riferimento in Europa.

Prima lezione, ed è la più importante di tutto l'articolo: si è allenato per un mese su una struttura che stava per cedere, perché il dolore è stato interpretato come un fastidio e non è stato indagato. Allenarsi su un dolore che nessuno ha studiato è il modo più rapido di trasformare un problema in un intervento.

Ho iniziato a lavorare con lui un mese dopo l'operazione, nella fase di rieducazione della forza nella gamba operata e mantenimento dell'altra. Lavoravamo insieme al responsabile dei fisioterapisti della clinica, ognuno per la sua parte, parlandoci spesso. E funzionava: il giocatore recuperava forza e mobilità poco a poco, con criterio e senza saltare passaggi.

Poi è cambiato il contesto. Era in prestito, il club in cui giocava aveva altri infortunati propri da seguire per primi, e il club proprietario del cartellino ha deciso di interrompere il prestito e portarlo via perché completasse lì il recupero. Hanno chiesto al responsabile dei fisioterapisti e a me una relazione su tutto quello che il giocatore stava facendo.

Il giorno in cui hanno iniziato a lavorare, sono ripartiti praticamente da zero.

Seconda lezione: il costo maggiore di quel ripartire da capo non è stato fisico, ma psicologico. Per il giocatore è stato un passo indietro e un colpo al morale. E abbiamo già visto che la fiducia e la paura non sono orpelli: sono predittori del fatto che qualcuno torni, e di come torni.

Da lì hanno adottato un protocollo il cui criterio centrale era che, finché non avesse spostato una determinata quantità di chili alla leg press, il giocatore non usciva in campo. Quando alla fine l'hanno portato fuori, non era stato fatto lavoro di atterraggio.

Terza lezione, ed è qui che si collegano tutti i dati qui sopra: un numero su una macchina è un'informazione, non un criterio di dimissione. E uscire a correre senza aver lavorato sull'assorbimento del proprio peso significa saltare una tappa del continuum. Non critico nessuno in particolare, perché non so quali informazioni avessero né sotto quali pressioni lavorassero. Critico il criterio.

Il giocatore alla fine si è stancato di allenarsi sul dolore e ha chiesto di cambiare modo di lavorare. Siamo passati ai doppi turni e ci siamo concentrati su quello che gli mancava: atterrare, saltare e assorbire la caduta su una gamba, forza submassimale di arti inferiori e superiori, e lavoro sul soleo per guadagnare stabilità nel complesso caviglia-piede.

L'altra metà: difendere il proprio terreno

Fin qui ho raccontato come evito di entrare dove non mi compete. Manca l'altra metà, di cui si parla molto meno: sostenere quello che invece ti compete.

In quello stesso processo ho avuto una conversazione con un fisioterapista sull'importanza di un esercizio preciso: il Copenhagen Adduction, sviluppato da Thorborg. La mia posizione era che non serviva solo al ginocchio. È uno dei migliori esercizi preventivi per il dolore inguinale correlato agli adduttori, quella che tutti conosciamo come pubalgia, e in quel momento avevamo bisogno di tornare a lavorare anche sul pavimento pelvico.

Con un dettaglio che era ciò che rendeva appropriata la proposta in quella fase: il giocatore era in fase 2, quindi la versione era a leva corta.

Quella precisione è la differenza tra conoscere un esercizio e saperlo dosare. Ed è ciò che ha retto l'argomentazione.

Il fisioterapista l'ha accettata e si è fidato di me.

È quello che dovrebbe succedere sempre: ognuno contribuisce dal proprio posto, con un fondamento, e l'altro ascolta. Non si tratta di stare zitti per deferenza né di invadere il terreno altrui per entusiasmo. Si tratta di sapere esattamente cosa puoi difendere e perché.

Se ti trovi in questa situazione

Se stai tornando da un infortunio grave, o accompagni qualcuno che lo sta facendo, queste sono le domande che vale la pena fare al tuo staff sanitario:

In che tappa del processo mi trovo, e cosa devo soddisfare per passare alla successiva?

Quali criteri concreti verranno usati per darmi l'idoneità, oltre al tempo?

Quei criteri includono come mi muovo, o solo quanto sollevo?

Quando inizia il lavoro sul campo e cosa deve succedere prima?

Se una di queste domande non ha una risposta chiara, non è un problema tuo. È un'informazione che ti manca, e hai tutto il diritto di chiederla.